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医疗保险监管工作报告篇一
基本医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，事关国民健康保障，是构建和谐社会、实现“中国梦”的重要支柱。医保基金作为广大人民群众的“救命钱”和医保体系的核心构件，能否有效监管和安全运行是基本医疗保险事业可持续健康发展的根本基础。我市历来非常重视医保基金的监管工作，为进一步完善医保监管体系，提升我市医保基金监管水平，落实2013年各级纠风工作关于加强医保基金监管的实施意见，市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）成立了以局纪检组长丁力妍为组长的医保监管课题调研组，抽调系统内相关部门负责人，并邀请市纠风办有关人员参加，以“善己有、学人长、探新路、求提升”的思想，对我市医保基金监管工作进行深入调研和全面评估；同时考察学习国内医保监管工作中走在前列的上海和苏州两市同行业部门，吸取其先进经验和优秀做法，进而探索我市医保基金更加安全运行的健康路径。
厦门市基本医疗保险体系于1997年7月启动城镇职工医疗保险制度改革以来至今，已建成了辖区内全民覆盖、保障水平国内前列、基金运行安全平稳、体系建设特色显著，被国家人社部肯定推广的“厦杭医保建设模式”。
我市基本医疗保险的市级统筹、门诊统筹、城乡一体化及大病保险等特色，凸显了厦门基本医疗保险制度建设的优势亮点,市级统筹实现了全市所有人群的医保全覆盖，基金管理一体化，医保待遇均衡化；门诊住院统筹使参保人小病无忧，大病不愁，全面兼顾了基本医疗保障的需求；城乡一体化统筹打破了城乡二元结构界限，消除了城乡医保板块间的壁垒，实现了城乡居民“同城同权同待遇”；大病医疗保险为避免参保人重症致贫、重症返贫提供了有效的防范。
1、不断健全医保制度，实现了所有人群的全覆盖。从制度和机制上为在厦门居住生活、工作和学习的每个境内外公民进入基本医疗保险范围提供保障，全市医保参保人数从1997年医保改革启始的20余万人发展到目前的286万余人。伴随参保人数剧增，医保事务日渐繁多，所需医保服务量大增，医保服务和监管工作人手不足等问题越来越严重。
2、基本医疗保障水平不断提高。(1)医疗费用报销比例不断提高.(2)支付封顶线不断提高：2012医保年度职工医保综合保障水平从26万元提高到50万元、城乡居民医保达到45万元。(3)逐步降低医疗费起付标准：城乡居民医保门诊起付标准从1000元降为700元；在职职工门诊起付标准从元降为1500元，退休人员门诊起付标准从元降为600元。(4)在全国首创“基层医疗机构门诊就医统筹基金报销500元政策”(5)在全省率先建立了医疗保险健康综合子账户，从原先只“保个人”向“保家庭”的综合保障功能延伸。
随着医保支付比例和最高限额不断提高，个人自付比例不断减少，一些别有用心的人通过医保基金获利的空间也在增大。
医疗保险监管工作报告篇二
一、 工作目标
为深入贯彻落实国家和省关于统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作的决策部署，按照“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的总体思路，把打击欺诈骗保作为首要政治任务。通过建立健全医疗保障基金监管体系，织密织牢社会共治“安全防线”，推进医保基金长效监管，形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的良好氛围，维护医疗保障基金安全，不断提升人民群众获得感。
二、检查对象
全市医保定点医药机构、重点参保人群、医保经办机构。
三、检查方式
坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，科学合理开展日常检查、专项检查和突击检查。
（一）日常检查
（1）现场检查：对市人民医院、中医院、市二院、市三院现场检查每两周不少于一次，且每个病区每季度不少于一次;其他医疗机构每月不少于一次，且每次检查覆盖所有病区；对定点零售药店等的检查每半年不少于一次。对新定点的医药机构在三个月内至少开展一次现场辅导，覆盖率100%。
（2）随机抽查：通过突击检查、明察暗访等方式，对辖区内定点医药机构开展随机抽查，定点医院抽查比例不小于50%，定点零售药店抽查比例不小于10%。
（3）举报核查：对涉及医保基金使用的举报投诉线索在规定期限内进行调查和处理，完成率100%。
（4）智能审核：对医保智能监控系统**年新产生的疑似数据进行审核，完成率100%。
（5）病案审核：按照双
医疗保险监管工作报告篇三
下面是小编为大家整理的,供大家参考。
一、工作进展情况
（一）以责任担当为使命，抓好“两定”机构疫情防控
当前新冠疫情防控处于常态化，为严格落实购买咳嗽发热药登记工作，实行县域四片区网格管理，做好疫情监测，我局基金监管科人员联合改发科常态化不定期对定点零售药店、诊所疫情防控情况进行督查，督查结果纳入两定单位年度目标考核。目前已实现县域内“两定”机构疫情防控情况×轮全覆盖督查，约谈药店负责人×名，通报定点零售药店×家。
（二）以提升内控为核心，强化部门内部制度管理
一是压实内控责任，实行全员内控。严格落实《衢州市基本医疗保险内部风险控制实施办法（试行）》办法，明确各个岗位人员内控职责，业务经办人员要对本岗位的内控负责，压实内控责任。加强内控业务培训，通过讨论、讲座等形式提高业务能力。定期开展业务人员内控知识测试，将测试成绩与购买服务费用、岗位轮换等挂钩。二是完善内控流程，实行全程内控。制定出台了《×县医疗保障局内控“n+×”实施方案》，在每月做好n项常规内控基础上，每月选取×个事项由局基金监管科牵头，组织业务骨干，实行全流程、全方位、全角度内控检查。通过实地检查，完成检查报告，提出整改意见，完善相关制度四个步骤将每一项检查形成一个闭环，最终实现经办业务防范、预警、介入和整改的闭环管控。目前已完成全年包括医保基金拨付类、参保征缴到账类、“人亡卡活”比对类在内的共×项专项内控。
（三）加大打击欺诈骗保、维护基金安全宣传工作。利用四月宣传月，积极开展《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》宣传，在乡镇、村、社区开展集中宣传日活动，发放政策解读、宣传海报、折页等宣传资料。通过定点医药机构宣传栏及户外大屏滚动播放等多种方式开展线上线下同步宣传。严格行政执法程序，制订医保行政执法流程图。实现行政执法零突破。×年×月下发《×县深入开展打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》，开展为期×个月的×部门联合专项整治行动，目前已配合完成省飞检项目。
二、2022年工作思路
（一）全力配合做好市级统筹。基金监管做为医保市级统筹的重要组成部分，我县将全力配合市局做好市级统筹前的一系列准备工作，探索建立与市级统筹相适应的基金监管体制，落实县级基金监管主体责任，有效发挥市县两级管理积极性，确保医疗保障资金安全可持续。
（二）全力做好基金管理。充分发挥医共体总额预算管理作用，提高医保基金使用绩效，力争成为全省医共体行业自律示范点建设。进一步规范药械采购和医疗服务价格，完成药品耗材带量采购。丰富医保促进会工作内涵，推进医保促进会自治。加大“两定”单位检查力度，继续开展专项治理，突出重点，精准打击，争取明年×月行动完美收官。探索智慧监管新方法，提升疑点数据的筛查水平。
（三）全力提升内控质量。继续加强医疗保险经办业务内部管理与监督，防范和化解运行风险，提升内控人员专业技能，使内部监督更加强劲有效，从而促使经办业务更加规范合理，经办人员更加自觉自律，通过内控线上系统的开发使用实现内控事项流转留痕、责任到人，从而建立更高质量、长效化、可操作的内部风险控制体系。
;医疗保险监管工作报告篇四
在不断加强业务经办能力的同时，创新工作措施，建立健全岗位职责，制定完善了“内部控制制度”、“风险管理制度”“业务经办三级审核制度”等规范内部控制体系，明确了业务经办、基金财务等工作的职责范围。
依法依规经办各项业务，规范经办流程，核定业务数据。对社会保险关系转移、参保信息修改等要求资料齐全，按程序办理。对参保人员进行待遇支付时，做到初审、复核、分管领导签字、负责人签字，做到了各个环节相互监督制约。
在基金财务管理方面严格执行收支两条线的管理规定。建立财务专户，专款专用，真实准确的核算基金收入、支出和结余，及时认真填制、审核财务报表，确保相关数据一致。
(一)开展审计工作。在20xx年3月1至4月30日开展医疗保险内部审计工作，对20xx年的政策执行及制度建设、基金收支、信息系统现状等进行重点审计。配合审计局做好医保基金专项审计工作。有效促进城乡居民基本医疗保险基金工作规范、有序、稳定运行。
(二)强化定点医疗机构的协议管理。今年，与县内15家定点医院、9家定点药店签订《20xx年度的医疗保险零售药店管理协议书》。在协议签订过程中，对定点医疗机构在上年度的协议执行时存在的问题进行通报，并要求进行全面自查整改，严禁以药易药、以药易物的情况发生，在年度考核中，严格协议考核指标进行全面考核，并扣取了对应的“保证金”金额，违反协议其他条款的，严格按协议内容进行处理。
(三)进一步加大外伤核实和异地住院核查力度，控制基金支付风险。规范乡镇出具医保患者外伤受伤经过证明，要求乡镇在出具城乡居民外伤受伤经过证明时实事求是，严禁以权谋私，徇私舞弊，出具虚假证明和相关材料。对外伤调查以入户调查、走访群众为突破口，截止目前共入户调查32人次，涉及因交通事故和第三责任人产生医疗费用万元，拒绝支付该费用的报销。采取传真、电话、信函、实地查阅资料等方式，加大异地住院核查工作力度，防止基金流失。
截止20xx年6月，共征集到城镇职工各类医疗保险基金2500万元，累计支付城镇职工各类医疗保险基金901万元;征收城乡居民医疗保险基金2100万元，累计支付城乡居民医疗保险基金补偿城乡居民3101人次，实际补偿金额万元。
在今后工作中，将进一步加强医保政策及相关制度、流程的宣传力度，努力提高知晓率，保障业务经办及医保基金的安全、平稳，使医保政策惠及参保群众，使我县医保工作提升一个台阶。
医疗保险监管工作报告篇五
一、目前工作情况
1、召开了局长办公会议，专题研究部署开展诚信体系建设工作，动员部署诚信体系建设工作。
2、我们制定了工作目标，成立了“xx局诚信体系建设工作领导小组”，制定了《xx局诚信体系建设工作方案》，对诚信体系建设工作进行了明确分工，发动机关各股室人员，共同做好诚信体系建设工作。
3、我们将《xx局诚信体系建设工作方案》下发至园区外规模以上企业，将诚信体系建设工作深入到各企业。
4、8月中旬，我们在xx召开了全县企业文化建设经验交流会，会议的主题是倡导全县企业学习企业文化建设的先进经验和方法，推进企业文化创新，丰富职工文化生活，推进企业诚信体系建设。
5、xx公司是首批列入我市的食品工业企业诚信体系建设试点企业，年内该公司将完成诚信体系建设的评价工作。目前我县另一家企业xx食品有限公司被市里列入第二批食品工业企业诚信体系建设试点企业,目前该企业已启动食品工业诚信体系建设工作。
二、下步工作打算
1、做好xx公司工作的指导，跟踪做好试点企业建立食品工业诚信管理体系的服务工作，加大宣传力度，推动我县食品工业企业诚信管理体系建设工作的深入开展。
2、组织开展诚信体系建设的培训,指导企业实施国家标准、建立诚信制度，组织企业参与诚信评价活动，建立诚信管理制度，完善管理体系。
三、存在的问题
1、一是企业信用意识不强。在开展诚信体系建设的进程中，众多的企业主没有认识到开展此项工作重要意义，积极性、主动性始终不高，工作敷衍，诚信体系建设的推进较慢。
2、由于缺乏统一的资料库，信用信息资源不能共享。目前信用数据掌握在工商、质监等不同的部门，各有关单位按照各自独立的信用系统对企业信用状况进行评级，评价标准不一，信用信息也不共享。
3、希望有相应的培训机构，组织相关企业管理人员对如何开展诚信体系建设工作进行培训。